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Felicitación
Datos Personales (obligatorio)
Nombre de la entidad a la dirige la solicitud: Servicio Nacional de la Discapacidad
Región a la que dirige la solicitud:    
Rut:
   
Nombres: Apellidos:
Nombres del apoderado
(si corresponde):
Apellidos del apoderado
(si corresponde):
Si consulta en nombre de una Institución, indique nombre de la misma:    
Correo electrónico:


 
Domicilio:    
Región: Comuna:
Teléfono:
   
Edad: Sexo:
Persona con discapacidad: ¿Cómo desea recibir la respuesta?
Motivo de la Solicitud (obligatorio)
Antes de enviar, debe proporcionar todos los datos obligatorios
Datos opcionales
¿Es beneficiario de algún programa del Servicio?
Nivel educacional:  
Ocupación:  
Nacionalidad:  
Si está relacionado con un beneficiario indique nombre y vínculo
Nombre beneficiario: Viculo con el beneficiario:
Rut beneficiario: Organizacion a la que pertenece (si correponde):
 
Antes de enviar, debe proporcionar todos los datos obligatorios
 
SENADIS Seccion TI (v.2015.11.13.1652)